菏泽市职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等有关法律法规和相关政策规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本办法适用于我市行政区域内的所有用人单位，包括所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同），无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称参保人员）。

第三条 职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）的原则：

（一）基本医疗保险筹资和保障水平与本市经济社会发展水平相适应。

（二）基本医疗保险基金应当以收定支、收支平衡、略有结余。

（三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员双方共同负担，无用人单位的由个人全部负担。

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹基金与个人账户相结合。

第四条 市人力资源和社会保障部门负责全市基本医疗保险管理工作，县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内基本医疗保险管理工作；市、县区社会医疗保险经办机构依照各自职责办理基本医疗保险经办业务。

发展改革、财政、审计、卫生和计划生育、食品和药品监督、物价、民政等部门，按照各自职责做好基本医疗保险工作。

第五条 财政负担的基本医疗保险费列入同级财政预算，各级财政部门应当会同人力资源和社会保障部门科学编制基本医疗保险基金年度预决算。

第二章 参保登记及基本医疗保险关系转移接续

第六条 用人单位应当向社会医疗保险经办机构办理参保登记手续。

（一）已参加职工基本养老保险、未参加基本医疗保险的用人单位，持养老保险登记证件副本，到社会医疗保险经办机构依法办理参保登记手续。

（二）新成立的用人单位，应当自成立之日起30日内，持营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件、质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书及社会医疗保险经办机构规定的其他有关证件、资料，到社会医疗保险经办机构办理参保登记手续，经审核同意后，按规定核发参保登记证件。

第七条 中央、省属驻菏用人单位及其分支机构和市属驻县区用人单位，到属地社会医疗保险经办机构办理参保登记手续。

第八条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，不得重复参保缴费、重复享受待遇。

第九条 基本医疗保险关系转移接续，按下列规定办理：

（一）因劳动关系终止或其他原因中止职工基本医疗保险关系的，可凭原就业地社会医疗保险经办机构出具的参保证明，到户籍所在地社会医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险或居民医疗保险。

（二）流动就业人员办理医疗保险转移关系时，应当连续缴费，不得中断。中断期间的基本医疗保险应当在新就业地续保时补足；无特殊原因中断缴纳基本医疗保险3个月以上的，自续保之日起6个月后方可享受新就业地统筹基金支付基本医疗保险待遇。

（三）统筹区外转入的参保人员，其在原统筹区参加职工基本医疗保险实际缴费年限累计计算为连续缴费年限。

第十条 用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。

第三章 基本医疗保险基金筹集与建立

第十一条 社会医疗保险经办机构应当依据《社会保险费征缴暂行条 例》核定用人单位及其参保人员缴费基数。

（一）实际月工资低于上年度全市在岗职工月平均工资的，以上年度全市在岗职工月平均工资为缴费基数；实际月工资超过上年度全市在岗职工月平均工资300％的，以300％为缴费基数；实际月工资超过上年度全市在岗职工月平均工资、低于300％的，以实际月工资为缴费基数。

（二）失业人员或者经同级人民政府认定的困难企业职工（军队转业干部、优抚对象除外）以不低于上年度全市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

第十二条 统帐结合参保缴费模式。用人单位按在职职工缴费基数总额的7.5%的比例缴纳基本医疗保险费；参保人员以本人缴费工资为基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由单位代扣代缴。

单建统筹参保缴费模式。用人单位按在职职工缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费。

第十三条 用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费，有条件的可以预缴当季度或当年度的基本医疗保险费，不得拖欠、拒付；新参保单位首次缴费时,应当先缴纳1个月的基本医疗保险费作为启动资金。

第十四条 用人单位无法按时足额缴纳基本医疗保险费时，应当及时到社会医疗保险经办机构签订延期缴费协议，延期缴费协议不得超过1年。

（一）签订延期缴费协议的用人单位，自次月起暂停其参保人员的医疗保险待遇。对按期足额补缴的，免缴滞纳金，协议期内参保人员所发生的医疗费用由统筹基金按规定支付。

（二）未签订延期缴费协议或未按期补缴的，应当足额补缴中断期间所欠缴的基本医疗保险费，补缴时间除计算缴费年限和计入个人账户外，参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第十五条 对暂时无力缴纳基本医疗保险费的用人单位，经职工代表大会同意，应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费可由参保人员代用人单位部分或全额先行垫付，待用人单位有能力归还时按规定予以归还。

第十六条 依法宣告破产的企业，应当按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，一次性优先清偿所欠缴的在职职工和退休人员基本医疗保险费。

（一）本办法实施前破产的企业，已经按规定一次性足额预留并缴纳破产前退休人员基本医疗保险费的，自本办法实施后，其破产前退休人员享受统筹基金和个人账户医疗保险待遇。

（二）本办法实施后破产的企业，应当一次性优先清偿所欠缴的基本医疗保险费和预留退休人员10年的医疗保险费（按本地当年退休人员人均医疗费用标准和个人账户计入标准等计算）后，社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险待遇。

（三）用人单位被合并、兼并、分立、租赁、承包和转让等，其欠缴的基本医疗保险费及滞纳金由合并、兼并、分立、租赁、承包和受让的单位负担。

第十七条 建立连续缴费和退休人员最低缴费年限制度，鼓励参保人员连续参保缴费。

（一）参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，基本医疗保险累计连续缴费年限（含视同缴费年限）男不少于30年、女不少于25年，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，自办理退休手续之日的次月起，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇；达不到上述规定缴费年限的，可一次性补缴至规定缴费年限（计算到月），补缴标准为办理退休时上年度全市在岗职工平均工资的7.5%，补缴时间计算为实际缴费年限；也可随在职人员续缴至规定缴费年限，缴费比例与单位在岗职工缴费比例相同，缴费期间享受退休人员医疗保险待遇。

（二）2002年3月1日，全面启动城镇职工基本医疗保险制度前，参保人员的工龄或养老保险缴费年限，计算为基本医疗保险视同缴费年限，实际缴费时间计算为实际缴费年限。对视同缴费年限累计为缴费年限的参保人员，在达到法定退休年龄办理退休时，累计连续缴费年限达到男不少于30年、女不少于25年的，同时其实际缴费年限应当不少于10年，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

（三）达到最低缴费年限且实际缴费年限不少于10年的退休人员，用人单位欠费期间，只享受统筹基金支付医疗费用待遇，待单位补缴欠费后划入个人账户。

第十八条 参加居民基本医疗保险的居民，就业后参加职工基本医疗保险的，其参加居民基本医疗保险的连续缴费年限3年折算1年职工基本医疗保险实际缴费年限；参加居民基本医疗保险连续5年以上的参保人员，转换参加职工基本医疗保险的，自转换当月起享受相应的职工基本医疗保险待遇；参加居民基本医疗保险连续5年以下（含5年）的参保人员，转换参加职工基本医疗保险的，自转换后的第7个月起享受相应的医疗保险待遇。

第十九条 参保人员基本医疗保险关系转入新就业地统筹地区后，达到法定退休年龄办理退休手续时，其享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）执行新就业地统筹地区的规定，且在新就业地实际缴费年限不低于10年；累计缴费年限或实际缴费年限不足规定时间的由个人或单位按新就业地统筹区基本医疗保险缴费率，以本人退休时统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数，一次性补缴差额。

第二十条 新参保个体工商户和灵活就业人员，连续足额缴费6个月以内的，只享受个人帐户待遇，不享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，自连续实际缴费后的第7个月起，按规定享受基本医疗保险待遇。

第四章 基本医疗保险基金管理与使用

第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。统筹基金和个人帐户分别管理、分别核算，不得互相挤占。

（一）统筹基金主要用于支付住院医疗费用。对符合规定的大型医疗设备检查、特殊治疗项目和门诊特种慢性病的门诊医疗费用，由统筹基金按比例给予支付。

（二）个人帐户主要用于应当由个人负担的门诊医疗费用和其他医疗费用等。

第二十二条 基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算，基本医疗保险基金出现收不抵支时，按照《社会保险法》的规定由同级财政予以弥补。

第二十三条 基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利息计算；上年结转基金的本金和利息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，且不低于该档次优惠利率水平。

基本医疗保险基金不计征税、费。

第二十四条 全市基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。在不具备统收统支的条 件下，先实行调剂金制度，逐步过渡到全市统收统支。各县区应当按当期基金收入的20%提取市级统筹调剂金，并上解至市级调剂金财政专户。

第二十五条 社会医疗保险经办机构负责为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并如实结算和记载个人帐户的收支运行情况。

第二十六条 个人帐户计入标准。

（一）个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列办法计入个人帐户：在职职工以本人月缴费工资为基数，35岁及以下的，按0.7%划入；36岁至45岁的，按1%划入；46岁及以上的，按1.3%划入。达到规定缴费年限的退休人员以本人上年度末（新退休人员按退休后第一个月）养老金为基数，按4.5%划入；未达到规定缴费年限的退休人员，以本人缴费为基数按4.5%划入。

第二十七条 社会医疗保险经办机构应当及时将计入个人帐户的金额传输给开户银行，由开户银行划入参保人员个人帐户，并按规定利率计息。

个人帐户的本金与利息不计征税、费。

第二十八条 个人帐户中的本金和利息归参保人员所有，不得提取现金和用于医疗消费以外的其他支出。

医疗保险关系转移的，个人帐户由社会医疗保险经办机构负责办理转移或注销手续；参保人员解除或终止劳动关系，个人帐户可以保留；参保人员死亡的，其个人帐户余额由继承人依法继承。

第二十九条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险缴费情况。参保人员有权查询其个人帐户资金划入、基金使用等情况，社会医疗保险经办机构及有关单位要保障参保人员的知情权。

第五章 基本医疗保险待遇

第三十条 基本医疗保险待遇包括门诊医疗待遇和住院医疗待遇。门诊医疗待遇包括门诊特种慢性疾病医疗待遇、门诊大型设备检查及特殊治疗项目医疗待遇和普通门诊医疗待遇等。

第三十一条 统筹基金支付医疗费用设置起付标准、报销比例和最高支付限额。

（一）在一个参保年度内，按照定点医疗机构的不同级别制定不同的统筹基金的起付标准。首次在一、二、三级医疗机构住院医疗费，统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元；在一个医疗年度内，第2次住院的住院起付标准分别下降100元，从第3次住院起不再设起付标准。

（二）参保人员住院医疗费用在起付标准以上，最高限额支付以下部分，个人首先自付一定的比例后，再由统筹基金支付，实行“分段计算，累加支付”的办法：起付标准以上至50000元，个人首先自付比例为13%；50001-100000元，个人首先自付比例为10%。退休人员比以上规定的在职人员的个人首先自付比例分别相应降低4个百分点。

（三）一个医疗年度内，统筹基金支付住院和门诊医疗费用最高支付限额100000元。

根据医疗消费水平变化和统筹基金收支情况，适时调整起付标准和最高支付限额。

第三十二条 在市内县外联网即时结算定点医疗机构就医的，经备案的执行统一报销政策，未备案的回参保地报销；市外省内联网结算定点医疗机构就医的，应当在就医前办理联网结算备案手续，经备案的执行全省统一报销政策；市外省内未联网结算定点医疗机构就医的，经备案的个人首先自付比例提高10%、未备案的提高15%；省外就医的，经备案的个人首先自付比例提高15%、未备案的提高20%。

第三十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第六章 建立多层次医疗保障制度

第三十四条 实行大额医疗社会救助制度。

（一）参加基本医疗保险的用人单位和参保人员都应当参加大额医疗社会救助。

（二）大额医疗社会救助金由用人单位和参保人员共同负担，无用人单位的由参保人员全部负担。用人单位为在职职工和退休人员按每人每年72元标准一次性缴纳，参保人员按每人每年72元标准一次性缴纳；一个医疗年度内，大额救助金最高支付限额为400000元。

（三）大额医疗社会救助金筹资标准和最高支付限额可根据收支情况适时调整。

第三十五条 妥善解决其他人员医疗保险待遇。离休人员、老红军和建国前老工人的医疗待遇不变，医疗费用仍按原渠道解决，支付有困难的，由同级财政予以保障。

第七章 医疗服务管理

第三十六条 参保人员医疗服务实行定点就医管理。参保人员应到定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两个定点）就医、购药。

参保人员因急诊、抢救等紧急情况可到就近的非定点医疗机构就医治疗，但应当在5个工作日内告知所属社会医疗保险经办机构，并待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗；未履行告知的，所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予以支付。

第三十七条 实行异地就医转诊备案制度。

（一）符合转诊条 件的参保人员，确需到异地就医的，应当办理备案手续，实行逐级转诊。

（二）临时外出人员因病需要住院治疗的，应当在入院后的5个工作日内向所属的社会医疗保险经办机构办理备案手续，所发生的住院医疗费用个人先行垫付，就医结束后的90日内，持相关资料到社会医疗保险经办机构办理报销手续；未办理备案手续或未在规定时间内办理报销手续的，所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（三）驻外机构或因工作需要驻外地一年以上的参保人员（援藏援疆人员除外）和异地安置的退休人员，应当办理异地就医备案手续。

第三十八条 建立基层首诊负责制和双向转诊制度，严格首诊、转诊管理，逐步建立风险控制和费用分担机制。

第三十九条 社会医疗保险经办机构对两个定点实行协议管理，通过签订定点服务协议，明确双方责任、权利和义务；社会医疗保险经办机构对定点服务协议实行动态管理，完善两个定点退出机制。

第四十条 两个定点内部应当设立医疗保险办公室，配合社会医疗保险经办机构做好管理和服务工作。

第四十一条 基本医疗保险应当按规定执行统一的药品目录、住院病种目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付范围。

第四十二条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，应当全部纳入结算范围。

（一）各级社会医疗保险经办机构应当按照以收定支、收支平衡的原则，实行统筹基金支付住院医疗费用总额控制、定点管理制度。

（二）积极推进医疗费用支付方式改革，建立协商谈判和风险共担机制，逐步完善多种结算办法相结合的医疗费用支付方式。

第四十三条 各级社会医疗保险经办机构应当强化稽查稽核工作，依法开展医疗保险稽查稽核。

第八章 法律责任

第四十四条 各级人力资源和社会保障部门及其工作人员在基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由上一级主管部门责令改正，给基本医疗保险基金、用人单位或参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分：

（一）未履行基本医疗保险法定职责的；

（二）未将基本医疗保险基金存入财政专户的；

（三）不按规定支付基本医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改基本医疗保险数据，造成个人权益记录损失的；

（五）其他违反基本医疗保险法律法规的其他行为的。

第四十六条 两个定点以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人力资源和社会保障部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十七条 未按时足额缴纳的，由社会医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人力资源和社会保障部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十九条 法律、法规对医疗保险违法违规行为责任追究另有规定的，从其规定。

第九章 附 则

第五十条 本办法自2017 年1月1日起施行，有效期到2021年12月31日。