学校名称：

学生

基本

情况

姓名

性别

出生日期

身份

证号

入学

年月

班级

民族

联系

电话

家庭地址

是否申请教育资助

□是 □否

开户行

名称

社保卡（银行卡）卡号

学生家庭基本信息

家庭

成员

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

年收入

（元）

健康

状况

共同生活家庭人口数（人）

家庭年人均收入（元）

若为特殊类型，可勾选

□原建档立卡 □ 特困救助供养 □ 残疾学生 □ 残疾人子女 □ 孤儿

□ 事实无人抚养儿童 □ 重点困境儿童 □ 烈士子女 □ 低保 □ 低保边缘

□ 其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。

申请原因

家庭经济情况简要说明：

个人承诺

本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

承诺内容（手写）：

学生签字： 年 月 日

社会救助家庭经济状况核对授权

授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。

所有监护人签字： 年 月 日

反面****************以下由学校填写****************

家庭经济困难认定情况

班级评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难 □

评议小组意见：

成员签名：

年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定审核

认定

小组

意见

□同意班级评议意见

认定小组意见：

组长签名：

年 月 日

□经审核，建议调整为：

公示结果：经 月 日至 月 日公示2天无异议。

资助工作领导小组意见

□同意认定小组意见。

领导小组意见：

组长签名（盖章）：

年 月 日

□经认定，建议调整为：

公示结果：经 月 日至 月 日公示5天无异议。

资助项目评审情况

资助项目评审

评审小组意见

□享受一档国家助学金

评审小组意见：

组长签名：

年 月 日

□享受二档国家助学金

□享受三档国家助学金

□享受一档校内助学金

□享受二档校内助学金

□享受三档校内助学金

□享受减免学费

□其他资助项目

□已获得励志奖学金

资助项目决定

资助工作领导小组意见

□同意评审小组意见

领导小组意见：

（加盖学校公章）

组长签名（盖章）：

年 月 日

□经评审，建议调整为：

公示结果：经 月 日至 月 日公示5天无异议。